Suite à la présente convention, la date limite pour présenter une demande était le 30 juin 2016. L’administrateur ne considérera aucune réclamation déposée après cette date.

 

  Membres des recours collectifs directement infectés par le VHC
   
 
Instructions  
 
FORMULAIRE 1 FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
 
FORMULAIRE 2 FORMULAIRE DU MÉDECIN TRAITANT
 
FORMULAIRE 3 DÉCLARATION SOLENNELLE
 
FORMULAIRE 4  AUTORISATION DE COMMENCER LA PROCÉDURE D’ENQUÊTE
et/ou DE DIVULGUER LES RENSEIGNEMENTS
 
FORMULAIRE 5 ANTÉCÉDENTS DES TRANSFUSIONS SANGUINES
 
FORMULAIRE 6 AUTORISATION DE DIVULGUER LES RENSEIGNEMENTS PAR LE
MEMBRE DES RECOURS COLLECTIFS INFECTÉ PAR LE VHC OU PAR LE REPRÉSENTANT
PERSONNEL AU TITRE DU VHC
(Aussi lors de non-disponibilité des dossiers hospitaliers)
 
FORMULAIRE 7 AUTORISATION DE DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS SUR D’AUTRES
INDEMNISATIONS REÇUES
 
FORMULAIRE 8  Frais funéraires non assuré
 
FORMULAIRE 9 Instructions pour réclamer perte de revenus passée et/ou perte de soutien

Formulaire pour perte de revenus passée et/ou perte de soutien
 
FORMULAIRE 10 Formulaire pour perte passée des services domestiques
 
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PROLONGATION
DE DÉLAI POUR REMÉDIER AUX DÉFICIENCES DE RENSEIGNEMENTS
 

Membres de la famille et/ou personnes à charge

Formulaires pertinents

   
 
Instructions  
 
FORMULAIRE A Formulaire du membre de la famille et/ou de la personne à charge
 
FORMULAIRE B

Autorisation de divulgation de renseignements sur d’autres indemnisations reçues

 

    FORMULAIRE DE DEMANDE DE PROLONGATION
DE DÉLAI POUR REMÉDIER AUX DÉFICIENCES DE RENSEIGNEMENTS
 

 

Avis important!

Toute personne transmettant une déclaration à l’Administrateur est passible de poursuites criminelles et/ou civiles, pour toute information intentionnellement inexacte et/ou toute fausse représentation faites dans le but d’obtenir indûment des bénéfices prévus à la Convention.


Vous pouvez consulter les formulaires suivants en format PDF (il faut la version 8.0 (ou supérieur) de Acrobat Reader).

ACROBAT